정토 한의원 다이어트 설문지

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수집 목적: 비대면 다이어트 진단, 상담 확인 및 진료 안내
수집 항목: (필수) 이름, 연락처, 주민등록번호 일부 (선택) 상세 증상 등
안내: 필수 항목 외의 정보는 입력하지 않으셔도 설문 제출이 가능합니다. 입력하신 정보는 의료법 및 개인정보보호법에 의거하여 안전하게 보호됩니다.

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기본 정보

성함 *

휴대폰 연락처 *

주민등록번호 *

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연말정산 또는 세금계산서 발행이 필요하신 경우, 상담 시 유선상으로 꼭 말씀해 주세요.

택배 받으실 주소를 정확하게 적어주세요. *

상담전화가 편하신 시간은 언제이실까요? *

※ 오후 1시~2시는 점심시간입니다.

정토 한의원을 알게 된 경로가 있으실까요? *

1. 추천인 성함 2. 검색시 검색단어 3. 블로그 4. 카페 5. 간판/교통수단 등

현재 신체 상태와 다이어트 목표

현재 키 *

현재 몸무게 *

감량 목표 입력 방식 *

목표 체중으로 입력 감량 kg로 입력 상담 후 결정

목표 체중 *

감량 희망 기간 *

추가로 원하시는 목표가 있다면 적어주세요.

체중 증가 원인은 무엇이라고 생각하시나요? *

과거 다이어트약을 복용하신 적이 있으신가요? *

없으실 경우 '없음'으로 적어주세요. 복용하셨던 곳, 복용 시기/기간, 감량 체중, 불편하셨던 점(예: 입마름, 불면 등)이 있다면 자세히 적어주세요.

출산의 경험은 몇 번이신가요? *

※ 임신 준비 중이거나, 임신 중이신 경우에도 꼭 적어주세요.

식습관

하루 식사 시간과 음식 종류는 어떻게 되시나요? *

간식은 하루에 몇 번, 어떤 종류로 드시나요? *

야식은 일주일에 몇 번 정도 드시나요? *

일주일에 몇 번 음주를 하시나요? *

1회 음주 시, 주량을 적어 주세요.

커피를 드시면 잠을 못 주무시나요? *

갈증(목마름)을 자주 느끼시나요? *

하루 물의 양은 몇 리터를 드시나요? *

현재 어떤 운동을 하고 계시나요? *

하지 않으실 경우도 적어주세요. (예: 운동의 종류, 1주일에 몇 회, 1회 운동 시간 등)

평소 땀을 많이 흘리시나요? *

추위나 더위를 잘 느끼시는 편인가요? *

생활·소화·배변·수면

과거력 및 기타 정보

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